von Jakov Gather – Tanja Henking –
Georg Juckel – Jochen Vollmann, – Ethik Med“ (2016), Springer 2016

im Internet: https://doi.org/10.1007/s00481-016-0409-5

Der,
sowohl aus rechtlicher
als auch aus ethischer
Sicht,
bedenkliche Beitrag von Gather u.a. darf nicht unwidersprochen bleiben.

Patientenverfügungen
können niemals zu klinisch und
ethisch
schwierigen Situationen führen, weder bei gerichtlich angeordneter
Freiheitsentziehung, noch ohne eine solche. Zu rechtlich und ethisch
problematischen Situationen kann es allenfalls dann kommen, wenn
wirksame Patientenverfügungen durch Therapeuten ignoriert werden.
Regelmäßig kommt es dann zu strafbaren Freiheitsberaubungen und
Körperverletzungen, die im Extremfall den Tatbestand der Folter gemäß
Art. 1 VN-Folterkonvention erfüllen. Denn es ist eindeutig, daß bei
wirksamen Patientenverfügungen weder ein Festhalten eines Patienten in
einer Klinik noch seine irgendwie geartete „Therapierung“ erlaubt sind.

Der
vorliegende Beitrag
setzt sich daher kritisch mit
jenem von
Gather u.a. auseinander und analysiert deren Empfehlungen sowohl aus
menschenrechtlicher, grundrechtlicher und strafrechtlicher als auch aus
ethischer Sicht.

Schlüsselwörter:
Patientenverfügung, PatVerfÜ,
Psychiatrie, Folter,
Zwangsbehandlung, Körperverletzung, Freiheitsberaubung

Zutreffend
stellt der
kritisierte Beitrag dar, daß eine
wirksame
Patientenverfügung gemäß § 1901a BGB rechtsverbindlich ist. Unklar ist,
wie hieraus rechtliche
oder ethische Probleme erwachsen können sollen.

Der
eingangs besprochene
Beispielsfall ist schon nicht
besonders
glücklich gewählt. Erstens wurde der dortige Proband nicht von einem
Mediziner zur Vorstellung in der Psychiatrie animiert sondern von
inkompetenten Polizisten. Es ist daher in keinster Weise gesichert, daß
es medizinisch indiziert war, daß der Betroffene sich überhaupt in
einer Psychiatrie vorstellt. Leider ist eine solche Verfahrensweise in
der Praxis häufig und nicht selten fatal für die Betroffenen. Auch das
außergewöhnliche Verhalten des Betroffenen muß nicht einer psychischen
Störung entsprungen sondern kann durchaus normalpsychologisch erklärbar
sein. Schreien in der Wohnung, Werfen von Gegenständen aus dem Fenster
und auch Zündeln, wiewohl nicht ungefährlich, sind nicht per se
Ausdruck einer psychischen Störung und können bestimmten Umständen
geschuldet sein, über die hier freilich keine näheren Angaben
vorliegen. Eine „schizophrene Erkrankung“ ist daher im Beispielsfall
weder nachgewiesen noch unterstellbar. Hier wird durch die Psychiatrie
und ihre willfährigen Unterstützer in Polizei und Justiz meist schon
ein Eingangsfehler gemacht: Menschen, über deren Lebenslauf,
Persönlichkeit, nähere Lebensumstände wie über deren konkretes Erleben
weder den handelnden Polizisten noch den betroffenen Psychiatern
genauere Kenntnisse vorliegen, werden schlicht psychiatrisiert, weil
sie sich nicht hübsch angepaßt verhalten sondern ein „auffälliges“
gesellschaftliches Verhalten zeigen. Daß ungewöhnliches Verhalten auch
schlicht eine Reaktion auf ungewöhnliche Vorkommnisse oder Erfahrungen
der betreffenden Person sein können, so weit denken meist weder
Polizisten noch Psychiater.

Hinzu
kommt, daß an der
Existenz psychischer
Erkrankungen und
psychischer Störungen generell ernstzunehmende Zweifel bestehen.
Bislang hat die Psychiatrie noch keine einheitliche, widerspruchsfreie
und allgemein akzeptierte Definition für schizophrene Erkrankungen
bieten können. Die althergebrachte Definition, die bei Goethes Faust
anklingenden „zwei Seelen […] in meiner Brust“ werden von der real
existierenden Psychiatrie schon lange nicht mehr für die angebliche
Erscheinung der Schizophrenie bemüht. Stattdessen subsumiert man mehr
oder weniger jeden psychisch auffälligen Zustand hierunter und mischt
den Begriff mit jenem der Psychose, paranoiden Erscheinungen und
ähnlichen, dem durchschnittlichen Menschen nicht erklärlichen,
Phänomenen. Klare Abgrenzungen werden hier nicht mehr deutlich. Es
fehlt mithin schon an einem klar bestimmten und eindeutigen
Krankheitsbild. Zudem wird man einen pathologischen Zustand nicht am
Normalempfinden anknüpfen können, denn bereits für die „Normalität“
gibt es keine objektiven Maßstäbe. Sie ist individuell so verschieden,
wie es Menschen nun einmal sind. Man wird insofern auch keinen
aufgezwungenen gesellschaftlichen Konsens unterstellen können, dem sich
jeder zu unterwerfen hat. Eine solche Gesellschaft hätte Null
Entwicklungschancen. Auch mehrheitlich akzeptierte Normen taugen nicht
zur Definition eines Normalitätsbegriffs. Denn es liegt nicht in der
Kompetenz einer Mehrheit Krankheiten zu definieren. Pathologische
Zustände sind mithin demokratischen Regeln entzogen und folgen allein
fachlichen Aspekten. In diesem Zusammenhang sei nur darauf hingewiesen,
daß auch die Erfindung psychischer Störungen durch eine regelmäßig
tagende Ansammlung von Psychiatern und deren Festschreibung in
einschlägigen Manualen wie ICD und DCM keine seriöse Definition
pathologischer Zustände darstellt.

Selbst
wenn man aber
hilfsweise im Ausgangsfall das
Vorliegen einer
„Psychose“ oder einer „Schizophrenie“ bei dem betroffenen Probanden
unterstellt, ergibt sich hieraus nicht unbedingt eine
Behandlungsbedürftigkeit. Zunächst haben gewiß nicht „ärzte“ im
eigentlichen Sinne sondern lediglich Psychiater den Probanden bei
Ankunft in der Psychiatrie gesehen. Daß die Psychiatrie heute als Teil
der Medizin anerkannt ist, ist ein Dilemma, doch hilft dies der
Psychiatrie de facto nicht über ihren pseudowissenschaftlichen
Charakter hinweg. Allein hieraus ergeben sich schon Zweifel an einer
objektivierbaren „Behandlungsbedürftigkeit“ des Betroffenen.
„Behandlungsbedürftigkeit“ ist aber auch ganz generell ein
medizinischer Kampfbegriff gegenüber medizinischen Laien, der den
Mediziner zum „Halbgott in Weiß“ über die „Normalbevölkerung“ erhebt.
Dieses überhebliche Gebahren von Medizinern allgemein und von
Psychiatern im Besonderen begegnet erheblichen ethischen Bedenken. Denn
es ist nicht der Arzt, der über eine Behandlungsbedürftigkeit
entscheidet sondern allein der Patient! Der Arzt ist Berater des
Patienten und Behandler nur dann, wenn der so umfassend beratene
Patient sich zu einer entsprechenden Behandlung entschieden hat. Die
Meinung des Arztes ist eine Meinung, mehr nicht. Auch kennt er den
Patienten nicht oder schlecht, jedenfalls stets schlechter als der
Patient sich selbst kennt. Dies gilt schon für den klassischen
Mediziner, der immerhin noch technische Analyseinstrumente zur Hand
haben mag. Es gilt verstärkt für den Psychiater, der fragwürdige
Krankheiten in nebulösen Fällen diagnostiziert ohne in seine Patienten
hineinschauen zu können. Der Kampfbegriff der
„Behandlungsbedürftigkeit“ verabsolutiert insofern eine bloße Meinung
und stilisiert sie zu einem Grundaxiom, das sie nicht ist.

ähnliches
gilt für die viel
beschworenen Begriffe der
„Einsichtsfähigkeit“ und der „Einwilligungsfähigkeit“ eines Menschen.
Erster Begriff ist schon irrelevant für die Frage einer
freiverantwortlichen Ablehnung einer Behandlung. Denn die Negierung von
Einsichtsfähigkeit ist ihrerseits Ausdruck eines Machtgefälles zwischen
Gesellschaftsrepräsentanten – ärzten, Psychiatern, Juristen, Polizisten
– und dem Einzelnen. Dieser wird als dumm definiert, die Gegenseite als
gescheit. Fügt sich der „Dumme“ nicht den „Gescheiten“ ist er
„einsichtsunfähig“. Da er zuvor eine psychische Erkrankung von den
„Gescheiten“ angedichtet bekommen hat, ist er „krankheitsbedingt
einsichtsunfähig“. Hier wird deutlich, daß die Wirksamkeit einer
Ablehnung von Eingriffen, die Wirksamkeit einer Vorausverfügung,
niemals an den Kampfbegriff einer „krankheitsbedingten
Krankheitsuneinsichtigkeit“ geknüpft werden darf, wie es leider auch
unser
höchstes deutsches Gericht tut. [i]

Was
die
„Einwilligungsfähigkeit“ angeht, so ist auch sie
objektiv
kaum feststellbar. Sicher ausschließen läßt diese sich nur bei Toten
und bei Bewußtlosen. Bei allen anderen Menschen, letztlich selbst bei
schreienden Säuglingen, ist die Einwilligungsfähigkeit nicht mit
vollständiger Sicherheit ausschließbar. Da sie aber nicht nachweisbar
ist, muß sie unterstellt werden. Denn sonst könnte und müßte man die
Einwilligungsfähigkeit letztlich jedem Menschen absprechen und es gäbe
kein freiverantwortliches Handeln, keine Eigenverantwortlichkeit und
keine Geschäftsfähigkeit mehr. Unsere Wirtschaft und Gesellschaft kämen
zum Erliegen.

Aber
selbst wenn man
hilfsweise eine
Einwilligungsunfähigkeit des
Betroffenen unterstellt, so gälte systematisch stets folgende Vorgabe:
fehlt es an der Einwilligungsfähigkeit tatsächlich, so wäre ja gerade
der (psychiatrische) Eingriff unmöglich. Denn zunächst muß für jeden
medizinischen und sonstigen therapeutischen Eingriff gelten: Der
Eingriff ist eine Körperverletzung, die einer Rechtfertigung bedarf
soll sie nicht rechtswidrig sein.[ii] Fehlt es daher an der
Einwilligungsfähigkeit, so ist
ein Eingriff in die körperliche Unversehrtheit des Opfers nicht
rechtfertigbar und strafbar. Zwar haben die juristische Dogmatik und
Rechtsprechung den unsauberen Begriff von der mutmaßlichen Einwilligung
erfunden, doch gibt dieser alles andere als Rechtssicherheit. Gerade
weil die Handelnden den Betroffenen nicht kennen, weder seine
Geschichte noch seine Wertungen und Ansichten, gerade weil sie nicht in
ihn hineinschauen können, kann es auch eine mutmaßliche Einwilligung
nicht geben. Gefährliche oder gar schwere Körperverletzungen, die dem
Bereich mittlerer bzw. schwerer Kriminalität zuzurechnen sind, lassen
sich nicht durch bloße Mutmaßungen rechtfertigen. Vielmehr bedarf es
einer klaren und eindeutigen, freiverantwortlich erfolgten Einwilligung
in den betreffenden Eingriff.

Gerade
diese Klarheit
bietet jedoch eine
Patientenverfügung. Anders
als die Autoren des kritisierten Beitrags Glauben machen wollen ist es
daher gerade die fehlende Patientenverfügung, die ethische und
rechtliche Zwickmühlen aufwerfen kann, ganz gewiß aber doch nicht eine
bestehende freiverantwortlich erteilte, hinreichend bestimmte und klare
Patientenverfügung, wie im angesprochenen Beispielsfall. Wer eindeutig
regelt, daß er keine Neuroleptika einnehmen will, bei dem gibt es
keinen Ermessenspielraum für eine andere Entscheidung. Wer klar und
eindeutig geregelt hat, daß er lebenserhaltende Maßnahmen ablehnt, bei
dem gibt es keinen ärztlichen Entscheidungsspielraum und auch nicht für
denjenigen, der klar und eindeutig geregelt hat, bei klinischem Tod
nicht wiederbelebt werden zu wollen. All dies sind klare Ansagen, die
keinen Raum für rechtliche Spekulationen, andere Entscheidungen oder
pseudoethische Diskussionen lassen. Eine rechtlich problematische
Situation besteht bei der bloßen Nichtbehandlung daher nicht.

Umgekehrt
ist aber auch
klar: fehlt die Einwilligung in
den
Eingriff, so haben alle Arten medizinischer und sonstiger
therapeutischer Eingriffe zu unterbleiben! Daß die Patientenverfügung,
wie die hier kritisierten Autoren schreiben, daher heute zur Abwehr
staatlicher und halbstaatlicher Eingriffe in Körper, Privatheit und
Persönlichkeit eines Menschen de facto herhalten muß, ist allein dem
Umstand geschuldet, daß in unserer angeblich so freien Gesellschaft in
Wahrheit jene Eigenverantwortung des Einzelnen im Grundsatz nicht
akzeptiert wird. Es ist eigentlich ein perverser Zustand: denn
eigentlich bräuchte es hierfür gar keine Patientenverfügung sondern
vernünftig, human und rechtskonform denkende und handelnde Mitmenschen.
In einer gesunden Staats- und Gesellschaftsordnung bliebe die
Patientenverfügung auf die Vorausgenehmigung therapeutischer Eingriffe,
mithin auf ihren eigentlichen Kernaufgabenbereich, beschränkt und müßte
nicht als Abwehrwaffe dienen.

Auch
eine ethische
Zwickmühle ist bei einer bestehenden
Abwehrverfügung
beim besten Willen nicht erkennbar. Wer krank sein will hat das Recht
dazu. [iii]
Wer sterben
will hat das Recht dazu.[iv]
Die ethische Verwerflichkeit beginnt dort, wo sich Staat und
Gesellschaft und deren mehr oder weniger selbst ernannte Repräsentanten
über den eindeutigen Willen des Einzelnen hinwegsetzen, diesen
verletzen, der Freiheit berauben, erniedrigen und entpersönlichen. Dort
also, wo Psychiater und ihre Helfer den Einzelnen zum bloßen Objekt
ihrer grenzwertigen Ideologie degradieren. Hier ist die Menschenwürde
des Einzelnen verletzt, hier werden ethische und moralische Grenzen
menschlichen Handelns mißachtet.

Anders
als der kritisierte
Beitrag es darstellt, gibt es
für die
Patientenverfügung grundsätzlich keine rechtlichen Grenzen. Diese kann
vielmehr grundsätzlich alle Eingriffe ebenso erlauben wie verbieten.
Unlimitiert ist die Patientenverfügung bei der Regelung von
Behandlungsverboten. Sämtliche denkbare Behandlungen können durch eine
Patientenverfügung verboten werden. Eine Grenze gibt es rechtlich
lediglich für die Erlaubnis von Behandlungen. Diese wird durch § 228
StGB gezogen. Körperverletzungen nämlich, die gegen die guten Sitten
verstoßen, sind einwilligungsunfähig. Hierzu zählt zweifelsohne die
Lobotomie, sei sie chirurgisch oder stofflich durchgeführt. Aber auch
alle stofflichen Beeinflussungen, die die Persönlichkeit erheblich
verändern und aus den Betroffenen „Zombies“ machen, die eines
eigenständigen Lebens nicht mehr fähig sind, fallen hierunter. Damit
dürfte auch ein Großteil der Einwilligungen in neuroleptische
Behandlungen gemäß § 228 StGB unbeachtlich sein. Selbst eine insofern
erteilte
freiverantwortliche Einwilligung macht den Eingriff daher nicht
rechtmäßig. Er bleibt, jedenfalls dann, wenn er zu einer schweren
Körperverletzung führt, rechtswidrig und ein Verbrechen.

Auch
die Untersuchung und
Diagnosestellung bedürfen der
Einwilligung des Betroffenen, wie ein Blick ins Gesetz unschwer
erhellt: § 1901a Abs. 1 BGB. Für sie gilt dasselbe wie oben unter I.
zur Behandlung ausgeführt wurde. Es nimmt daher Wunder, daß die Autoren
des kritisierten Beitrags diese Bereiche ohne weitere Begründung aus
dem Regelungsbereich einer Vorausverfügung ausschließen wollen. Auch
für Untersuchung und Diagnose gilt vielmehr, daß diese ohne
Einwilligung des Betroffenen verboten sind. Zuwiderhandlungen verletzen
nicht nur dessen Allgemeines Persönlichkeitsrecht sondern auch seine
körperliche Integrität. Denn bereits die Untersuchung eines Menschen
greift in dessen physische Integrität ein.

Auch
alle Arten von
Zwangsmaßnahmen, wie Einsperrung
(„Unterbringung“), Fesselung („Fixierung“) und Bunkerhaft
(„Isolierung“) können – ungeachtet ihrer ohnehin bestehenden
menschenrechtlichen Bedenklichkeit – auch noch zusätzlich in einer
Patientenverfügung untersagt werden. Es ist den Autoren des
kritisierten Beitrags zwar zuzugeben, daß derlei Aktivitäten in einem
Krankenhaus grundsätzlich nichts zu suchen, mithin keinerlei
therapeutische Funktion haben. Gleichwohl erfordert – unabhängig von
ihrem medizinischen oder nichtmedizinischen Charakter – nach den unter
I. erläuterten Grundvoraussetzungen natürlich auch jeder Eingriff in
die Freiheit eines Menschen dessen Einwilligung, soll er nicht
rechtswidrig sein. Eine Vorausverfügung, die eine solche Einwilligung
grundsätzlich oder generell versagt, beläßt entsprechende Übergriffe
daher ohne Weiteres in der Illegalität. Umgekehrt könnte eine solche
Vorausverfügung derlei Aktionen aber natürlich auch erlauben. Was den
Schutz der Rechte Dritter angeht, so kann im Einzelfall eine
entsprechende Maßnahme durch Notwehr oder Nothilfe gerechtfertigt sein.
Allerdings sind dann strenge Maßstäbe an die Angemessenheit anzulegen.
Folter und erniedrigende Behandlung, wie es strafende Bunkerhaft in
Psychiatrien und stunden- und tagelange Fesselung ohne Möglichkeit
seine Notdurft zu verrichten darstellen, sind auch mit dem Schutz der
Rechte Dritter nicht zu rechtfertigen. Hier tritt vielmehr der
Schutzauftrag des Staates gegenüber dem Betroffenen in den Vordergrund.

Zwar
kann durch eine
Patientenverfügung keine
Betreuerbestellung
verhindert werden, wohl aber durch die Erteilung einer
Vorsorgevollmacht. Die im kritisierten Beitrag eingangs erwähnte
PatVerfü ist ein Modell, das Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht
miteinander kombiniert. Durch solch eine Verfügung und Vollmacht kann
daher sehr wohl eine Betreuerbestellung verhindert werden. Denn die
wirksame Vorsorgevollmacht geht der rechtlichen Betreuung nach
unstreitiger Ansicht vor und soll diese sogar vermeiden.[v]

Zunächst
ist unklar, was
die Autoren mit dem Begriff der
„Selbstbestimmungsfähigkeit“ meinen und bezwecken. Der Begriff ist kein
terminus technicus und rechtlich wie tatsächlich daher
irrelevant. Der Fußnote 6 ihres Beitrags ist zu entnehmen, daß sie
diesen mit der Einwilligungsfähigkeit offenbar gleichsetzen. Auf Seite
212 ihres Beitrags wird dann behauptet, die Einwilligungsfähigkeit sei
die „Selbstbestimmungsfähigkeit im ethischen Sinne“. Es wird weder
erläutert, wo die Autoren diese Definition hernehmen, noch erklärt, was
die „Selbstbestimmungsfähigkeit im ethischen Sinne“ sein soll.
Schließlich werden noch angebliche „Kriterien“ der sog.
Selbstbestimmungsfähigkeit – „Informationsverständnis, Urteilsvermögen,
Einsichtsfähigkeit, Treffen und Kommunizieren einer Entscheidung“ –
genannt, ohne allerdings auch hier eine vertrauenswürdige Quelle
anzugeben – aus Fußnote 20 ergibt sich vielmehr ein Eigenzitat – und
ohne die nun neu kreierten Kriterien ihrerseits zu definieren. Es ist
bereits bedenklich, daß die Autoren die Wirksamkeit einer
Patientenverfügung offenbar an Begriffe knüpfen, deren Definition sie
nicht zu geben vermögen.

Für
die Wirksamkeit einer
Verfügung, gleich welcher Art,
wird man
natürlich fordern müssen, daß der Autor zum Zeitpunkt ihrer Errichtung
in der Lage war, Art und Ausmaß seiner Verfügung zu erfassen und frei
von Druck durch Dritte entscheiden konnte. Nicht verständlich ist
allerdings, warum die Autoren des kritisierten Beitrags im Falle
festgestellter Geschäftsfähigkeit des Betroffenen Zweifel an seiner
„Selbstbestimmungsfähigkeit“ hegen. Die Geschäftsfähigkeit geht doch im
Zweifel viel weiter als die bloße „Selbstbestimmungsfähigkeit“. Erstere
setzt Letztere voraus. Wer Art und Ausmaß einer Entscheidung nicht
beurteilen kann, ist auch nicht geschäftsfähig. Urteilsstärke hingegen
ist der Kern der Geschäftsfähigkeit. Letztlich räumen auch die Autoren
des hier kritisieren Beitrags ein, daß es einer Geschäftsfähigkeit des
Einzelnen zur Errichtung einer wirksamen Patientenverfügung gar nicht
bedarf. Schwierigkeiten für die Feststellung der
„Selbstbestimmungsfähigkeit“ ergeben sich daher nur in den Fällen
beschränkter oder ausgeschlossener Geschäftsfähigkeit, etwa bei
Kindern, sicher jedoch nicht in den Fällen, in denen die
Geschäftsfähigkeit festgestellt worden ist. Ein durch einen Arzt oder
auch durch eine sonst sachkompetente Person, wie etwa einen Notar,
ausgestelltes Geschäftsfähigkeitsattest genügt daher ohne weiteres der
Feststellung der „Selbstbestimmungsfähigkeit“ oder technisch besser der
Einwilligungsfähigkeit des jeweiligen Betroffenen. Kritisch zu
hinterfragen gilt es dann gar nichts mehr. Vielmehr ist davon
auszugehen, daß bei vorliegendem Geschäftsfähigkeitsattest die
Einwilligungsfähigkeit des Betroffenen zum Zeitpunkt der Errichtung
seiner Verfügung gegeben war. Dies gilt selbst dann, wenn es eines
solchen Geschäftsfähigkeitsattestes entbehrt. Wie die Autoren des
inkriminierten Beitrags selbst einräumen bedarf es auch dann besonderer
Anhaltspunkte für einen nicht freiverantwortlichen Willen des
Betroffenen. Es kommt daher im Grundsatzfall nicht darauf an
„festzustellen“ ob Informationsverständnis, Urteilsvermögen,
Einsichtsfähigkeit, Treffen und Kommunizieren einer Entscheidung beim
Betroffenen positiv vorhanden sind. Dies wird vielmehr in Ermangelung
besonderer anderer Hinweise unwiderleglich vermutet.

Anders
verhält es sich mit
der Einwilligung des
Patienten in eine
durch den Arzt oder Psychiater begangene Körperverletzung
(„Behandlung“). Bei dieser ist in der Tat positiv festzustellen ob der
Betroffene genügend Informationen erhalten, diese hinreichend
verstanden hat, über ausreichendes Urteilsvermögen und
Einsichtsfähigkeit hinsichtlich der Konsequenzen der Behandlung verfügt
und seine Entscheidung auch entsprechend kommunizieren kann. Umgekehrt
als die Autoren des inkriminierten Beitrags meinen, ist die
Einwilligungsfähigkeit in eine Behandlung jedoch gerade dann
eingeschränkt, wenn der Behandlungsaufenthalt in einer Einrichtung
nicht freiwillig erfolgt, die betroffene Person also einfach
weggesperrt wird und ihr dann nötigenderweise die „Auswahl“ zwischen
Freiheit und Vergiftung gelassen wird. Eine Entscheidung pro Behandlung
ist in solchen Nötigungsszenarien nie freiverantwortlich erfolgt.

Die
Autoren des hier
kritisierten Beitrags
externalisieren insofern
wenn Sie die Anforderungen, die an ihre eigene Aufklärungsarbeit und
ihre eigenen physischen und psychische Interventionen zu stellen sind,
auf die bloße Negation einer Behandlung anzuwenden suchen.

Es
liegt auch völlig neben
der Sache, wenn die
grundsätzlich zu
unterstellende Eigenverantwortlichkeit eines Menschen durch die Autoren
in Frage gestellt wird, weil ein Formformular für eine
Patientenverfügung (PatVerfü) bestimmte Vorschläge macht. Wie oben
bereits ausgeführt, ist ein solches Formular lediglich ein Vorschlag,
der keinesfalls verbindlich ist. Jeder muß selbst wissen was er
verfügt. Dürfte man in einer freien Gesellschaft schon keine
Formulierungsvorschläge mehr machen, so müßten sich gerade auch die
Autoren des besprochenen Beitrags an die eigene Nase fassen, wenn sie
ihren inhaftierten, fixierten und sedierten „Patienten“ irgendwelche
vorformulierten Texte zur „Freiwilligkeit“ eines
Psychiatrieaufenthaltes oder zu deren „Behandlung“ dort vorsetzen.
Gerade derlei Interventionen wären doch dann hinsichtlich ihrer
Freiverantwortlichkeit zu hinterfragen.

Im
übrigen ist falsch, daß
sich im Modell „PatVerfü“
falsche
Formulierungen fänden. Der Begriff einer Gefangennahme in der
Psychiatrie trifft den Kern, auch wenn er untechnisch erscheinen mag.
Der terminus technicus „Unterbringung“ ist nur die
beschönigende Formulierung genau desselben Phänomens. Eine
psychiatrische Unterbringung ist eine freiheitsentziehende Maßnahme,
salopp ausgedrückt also eine Gefangennahme. Der Straftatbestand der
„Gefangenenbefreiung“ gemäß § 120 Abs. 1 iVm Abs. 4 StGB ist nach dem
eindeutigen Gesetzeswortlaut auch auf in der Allgemeinpsychiatrie auf
behördliche Anordnung verwahrte Menschen anwendbar. Daher gehen die
Autoren des inkriminierten Beitrags hier offenbar von einer falschen
Bedeutung des Wortes „Gefangener“ aus. Was an dem Begriff der
Gefangennahme ethisch bedenklich sein soll, bleibt das Geheimnis der
Autoren des inkriminierten Beitrags. Ethisch bedenklich ist die
Gefangennahme selbst, nicht deren Benennung!

Zur
Möglichkeit eines
Verbots sämtlicher
Zwangsmaßnahmen, ja des
bereits gesetzlich insofern erfolgten Verbots, sind oben bereits
ausreichend Ausführungen gemacht. Das Modell der „PatVerfü“ weist
lediglich auf diese rechtlich unproblematischen Umstände fachlich
versiert und überdacht hin und rückt die Falschinformationen der
Psychiatrie zurecht. Im übrigen wird hier angemerkt, daß das Modell
„PatVerfü“ nicht von irgendwelchen juristischen Laien errichtet worden
ist sondern von versierten Juristen, die an der Schaffung von § 1901a
BGB ihren Anteil hatten. Es handelt sich daher um ein von
hochkompetenten Autoren mit großem Aufwand und großer Sorgfalt
entwickeltes Modell, das mit Sicherheit vertrauenswürdiger ist als
irgendein psychiatrisches Manual.

Inhaltlich
zutreffend ist
im übrigen auch, daß
psychiatrische
Behandlungen per se ein erhebliches Risiko irreversibler Gesundheits-
und Persönlichkeitsschäden bergen. Dies ist auch vom
Bundesverfassungsgericht anerkannt worden.[vi] Die Aufnahme eines entsprechenden
Passus in ein PatVerfü-Modell ist daher zu begrüßen und erhöht deren
Sachlichkeit und Seriosität. Daß Zwangsbehandlungen, also erhebliche
Körper- und Psyche-Verletzungen, niemals rechtfertigbar sind, ist eine
Auffassung, die einer humanistischen Grundhaltung immanent ist. Selbst
wenn man im Einzelfall in der Tat nicht mit letzter Sicherheit
ausschließen kann, daß ein Mensch auch mal durch Gewalt eine Besserung
seines Zustandes erfährt, so ist dies doch ein recht unrealistisches
Szenario. In den allermeisten Fällen wird Gewalt, gerade wenn sie gegen
psychisch labile Menschen angewandt wird, bei den Opfern ein Trauma
hinterlassen, das die gegebenenfalls mitauftretenden
Zustandsbesserungen mehr als aufbrauchen wird. Mißbrauch und Schaden
sind bei einer psychiatrischen Behandlung Tür und Tor geöffnet, gerade
wenn sie durch Ideologen erfolgt, wie es bei den Autoren des
besprochenen Beitrags mehr als anklingt. Es gibt keine klar definierten
psychiatrischen Krankheiten und es gibt auch keine hinreichende
Erforschung psychopharmakologischer „Behandlungen“. Letztlich ist die
heutige Psychiatrie somit nichts weiter als ein großes Versuchslabor.
Diese ethischen Probleme mag das Modell der „PatVerfü“ in der Tat
streifen. Hierfür gebührt den Autoren des Textes der „PatVerfü“ Lob und
Respekt! Die Entscheidung des Einzelnen zugunsten seiner Gesundheit und
Persönlichkeit wird so jedoch nicht erschwert sondern gerade
erleichtert.

Daß
der Betroffene sich der
möglichen Konsequenzen einer
wirksam
errichteten Patientenverfügung bewußt ist, davon ist beim erwachsenen
Verfügenden, wie gesagt, auszugehen. Die Autoren des besprochenen
Beitrags tun nachgerade so, als hätten sie eine Horde Kleinkinder vor
sich, die zu dumm sind für sich Lebensentscheidungen zu treffen. Diese
psychiatrische Grundüberheblichkeit ist es, die ethisch bedenklich ist
und zwar in erheblichem Ausmaß. Mit welchem Recht unterstellen diese
Leute, Menschen, die mit Ihnen qua Artikel 3 Abs. 1 GG rechtlich gleich
gestellt sind, könnten weniger über sich selbst entscheiden als sie
selbst? Eher doch wird umgekehrt ein Schuh draus: ich kenne mich gewiß
besser als jeder Psychiater auf dem Erdball. Und ich vermag auch die
möglichen Konsequenzen zu bedenken, die aus einer Totalablehnung der
psychopharmakologischen Medikation resultieren. Nur kann es eben sein,
daß ich bereit bin diese Konsequenzen zu tragen und auch für mich
entscheide, daß ich dies der Gesellschaft zumute, die mir ja auch so
Einiges zumutet und die letztlich immer Ursache für psychische
Instabilitäten und Schwierigkeiten ist. Es mag sein, daß die Konsequenz
einer konsequenten Drogenablehnung eine – im schlimmsten Fall der
forensischen Unterbringung – auch lebenslange Inhaftierung eines
Menschen sein kann. Zum einen ist ein solches Szenario aber nicht auf
die betroffene Person allein und ihre Entscheidung gegen die
psychiatrische Behandlung zurück zu führen sondern zum guten Teil auf
die Reaktion der Gesellschaft – Polizei, Justiz, Psychiatrie – hierauf.
Man könnte mit psychisch auffällig reagierenden Charakteren nämlich
auch anders umgehen als immerzu mit Zwang, Gewalt und oberlehrerhafter
Behandlungsideologie. Hilfsweise wäre aber zum anderen selbst die
Entscheidung einer Person in einer bornierten Gesellschaft, die wir nun
einmal sind, notfalls lebenslang eingesperrt zu bleiben nur um seinen
klaren Kopf zu bewahren eine Wertentscheidung des Einzelnen, die es zu
respektieren gilt. Ich stelle fest, daß nur Mandanten, die konsequent
jede psychopharmakologische Behandlung abgelehnt haben, ohne
neurologischen Schaden aus der Forensik entlassen werden konnten. Die
Zahl der Fehleinweisungen gerade in der Forensik häufen sich im übrigen
in der letzten Zeit in meiner anwaltlichen Praxis; letzten Sommer waren
es allein vier. Was tun mit all jenen Fehleinweisungen wenn sie
psychiatrisch behandelt worden sind? Gesunde, die mit Drogen versetzt
wurden!

Dies
kann ein wesentliches
Argument dafür sein
abzuwarten bis der
Tag der Entlassung gekommen ist und zuvor konsequent alle
neuroleptischen Versuche an sich selbst zu unterbinden. Die persönliche
Freiheit und die körperliche Unversehrtheit liegen allein in der
Entscheidungsgewalt des Einzelnen. Wird er von der Gesellschaft dazu
genötigt, sich für eines von beidem zu entscheiden, so muß es zumindest
ihm überlassen bleiben für was er sich entscheidet.

Für
den Ausgangsfall führen
diese Prämissen zu einem
ganz anderen
Ergebnis als im besprochenen Beitrag:

Der
durch Rettungssanitäter
– und somit kaum freiwillig
– in die
Psychiatrie verbrachte Patient ist aufgrund seiner wirksamen und
eindeutigen Patientenverfügung weder zu behandeln, noch in der
Psychiatrie festzuhalten.[vii]
Tun Psychiater oder deren Helfer dies dennoch, so sind sie strafbar.
Dann also ergeben sich ethische wie strafrechtliche Schwierigkeiten und
nur dann. Dies gilt, wie oben ausgeführt, auch im Falle
fremdgefährdenden Verhaltens des Betroffenen, jedenfalls dann, wenn er
in seiner Patientenverfügung Bunkerhaft, Folter, Fesselung, stoffliche
Beeinflussung und andere Eingriffe, die seine zentralen Menschenrechte
betreffen, nicht ausdrücklich erlaubt. Zulässig im Rahmen von Notwehr
und Nothilfe, ggf. auch von Notstand wären allenfalls einfache
Freiheitsentziehungen, etwa durch einen Unterbindungsgewahrsam, in
schweren Fällen auch repressive Freiheitsentziehungen also Haft. Eine
Unterbringung in der Psychiatrie ist auch in solchen Fällen unethisch
und strafbar und stellt insofern selbst eine Fremdgefährdung dar, die
die genannten einfachen Freiheitseingriffe – gegen handelnde
Polizisten, Juristen und Psychiater – ihrerseits zu rechtfertigen
vermag.

Dies
gilt erst Recht für
alle weitergehenden
Freiheitseingriffe –
„Fixierungen“ und Isolierungen – also die „Freiheitsentziehung in der
Freiheitsentziehung“, wie Berichterstatterin Doris König derlei
Maßnahmen während der Anhörung vor dem Bundesverfassungsgericht am
30.01.2018 genannt hat.[viii]
War nach der hier vertretenen Ansicht schon die Unterbringung in einer
Psychiatrie rechtswidrig, so gilt dies natürlich erst recht für eine
noch weitergehende Freiheitsentziehung. Auch eine Beobachtung und
Begleitung des im Ausgangsfall beschriebenen Betroffenen wäre daher
rechtswidrig, da er schon nicht hätte untergebracht werden dürfen. Im
übrigen gilt für jedes grundrechtsintensive Handeln spätestens seit dem
Apothekenurteil des Bundesverfassungsgerichts, daß dieses in einer
dreistufigen Verhältnismäßigkeitsprüfung zu beurteilen ist, bei
Vorliegen eines hinreichend legitimen gesetzgeberischen Ziels und einer
entsprechenden gesetzlichen Rechtsgrundlage also geeignet, erforderlich
und angemessen
sein muß um den entsprechenden Zweck zu erreichen. [ix]

Oben
Gesagtes gilt im
übrigen auch für entsprechende
Maßnahmen in
Haft, auch wenn diese dort seltener vorkommen. Eine Beobachtung und
engmaschige Betreuung in Haft wäre wohl nicht erforderlich, da diese
bereits durch die Haft an sich gewährleistet sein dürfte. Nur in
Extremsituationen könnte eine solche zusätzliche Überwachung als
erforderlich erachtet werden und somit verfassungsrechtlich
rechtfertigbar sein.

Was
die Behandlung in
Freiheitsentziehung angeht, so
erkennen die
Autoren des besprochenen Beitrags zunächst zutreffend, daß eine solche
bei wirksam errichteter Patientenverfügung generell ausscheidet und
zwar sowohl bei drohender schwerer Selbst- als auch bei drohender
Fremdschädigung. Die sofortige Relativierung dieses Generalverbots der
Zwangsbehandlung durch die Autoren des inkriminierten Beitrags begegnet
ethischen und strafrechtlichen Bedenken. Denn auch die Gefährdung von
Personal und Mitpatienten wäre eine Fremdgefährdung, die eine
Zwangsbehandlung nicht zu rechtfertigen vermag[x] und
zwar unabhängig vom Vorliegen
einer verbietenden Patientenverfügung! Abgesehen davon sind in einer
Psychiatrie in der Tat hilfsweise genügend
alternative Sicherungsmöglichkeiten gegeben. [xi] Jede
Zwangsbehandlung, also jede
stoffliche Beeinflussung eines Menschen ohne dessen klare und
eindeutige Einwilligung stellt daher auch als Akutmedikation zur
„bloßen“ Ruhigstellung eine gefährliche Körperverletzung dar, je nach
eingesetzten Präparaten und Wirkung auch eine schwere. Auf die
Dosierung des eingesetzten Präparats kommt es folglich nicht allein an.
Bereits oben wurde ausreichend dargestellt, daß allein der Patient über
seine Behandlung mit psychoaktiven Substanzen entscheidet. Eine etwaige
Nutzen-Risiko-Abwägung muß daher ihm vorbehalten bleiben, ggf. auch in
einer Vorausverfügung. Über die Wirksamkeit einer solchen
Patientenverfügung auch im forensischen Setting und bei drohender
Fremdgefährdung wird das Bundesverfassungsgericht im übrigen im
Verfahren zu Az. 2 BvR 1866/17 zu entscheiden haben.

Der
Widerruf einer
Patientenverfügung ist unter
denselben
Bedingungen möglich, wie ihre Errichtung. Auch für den Widerruf der
Verfügung wird man daher fordern müssen, daß der Autor zum Zeitpunkt
des Widerrufs in der Lage war, Art und Ausmaß seiner Erklärung zu
erfassen und frei von Druck durch Dritte entscheiden konnte. Dies wird
jedoch in der von den Autoren des inkriminierten Beitrags beschriebenen
Situation regelmäßig zu verneinen sein. Wie oben bereits vertreten
wurde, wird die Einwilligung unter ideologischer Einflußnahme durch
Psychiater, unter Druck, Nötigung und Freiheitsentziehung regelmäßig
nicht frei von Druck durch Dritte erfolgen. Bereits der inkriminierte
Beitrag selbst erzeugt einen gewissen Druck, wenn er die „Konsequenzen“
einer Behandlungsablehnung an die Wand malt und diese zudem als gewiss
erscheinen läßt. Der Widerruf einer wirksam errichteten
Patientenverfügung während eines Psychiatrieaufenthaltes wird daher
regelmäßig unwirksam sein. Insofern geht auch der vom
Bundesverfassungsgericht geforderte Überzeugungsversuch ohne Druck an
der Praxis vorbei. Ein solcher Überzeugungsversuch ohne Druck ist in
der Praxis einer Psychiatrie kaum denkbar. Dies immerhin erkennen
augenscheinlich auch die Autoren des hier diskutierten Beitrags an.

Abschließend
ist
festzuhalten, daß die fehlende
Zustimmung zu
medizinischen und psychiatrischen Maßnahmen ohne weiteres deren
Rechtswidrigkeit indiziert. Einer expliziten Ablehnung durch den
Betroffenen bedarf es nicht. Liegt sie jedoch vor, so handelt es sich
um eine Klarstellung, die auch einen etwaigen Vorsatz der übergriffigen
Behandler unweigerlich begründet.

Die
Konsequenzen einer zu
unterbleibenden Behandlung
sind nicht
primär auf deren Ablehnung durch den Betroffenen zurück zu führen,
sondern auf das Verhalten der Gesellschaft auf den Betroffenen.
Insofern ist weder eine Behandlung, noch eine Unterbringung, gar auf
Lebenszeit, zwingende Folge persönlich, psychisch oder sozial
auffälligen oder normabweichenden Verhaltens. Daher ergeben sich auch
für das Gesundheitssystem nicht zwingend erhebliche Kostenfolgen wenn
jemand unbehandelt bleibt. Wird er nämlich gar nicht zwangsweise
untergebracht, so ergeben sich für unser Gesundheitssystem erhebliche
Einsparungen. Daß hiermit möglicherweise auch Arbeitsplatzinteressen
bestimmter Kreise tangiert sind, mag sein. Das Bundesverfassungsgericht
hat indes, ebenfalls im berühmten Apothekenurteil, bereits
klargestellt, daß als verfassungsrechtlich geschützter Beruf nur sozial
nicht schädigende, erlaubte Tätigkeiten gelten können. Hiervon kann man
bei real existierenden Psychiatern und ihren Helfern derzeit nicht
ausgehen. Der Verlust von „Arbeitsplätzen“ in diesem Bereich wäre daher
keine verfassungsrechtlich relevante Auswirkung.

Auch
gesundheitliche
Auswirkungen auf unbehandelte
Betroffene ist
so nicht zu erkennen. Vielmehr können umgekehrt die gesundheitlichen
Auswirkungen behandelter Betroffener für diese, ihre Umwelt und das
Gesundheitssystem gravierend sein.

Die
Errichtung einer
Patientenverfügung mag nicht immer
einfach
sein, die Errichtung letztwilliger Verfügungen ist es auch nicht. Die
Komplexität derartiger Erklärungen liegt in der Natur der Sache.
Andererseits ist es einem geschäftsfähigen Menschen schon zuzugestehen,
daß er weiß was er will und was nicht und welche Konsequenzen sowohl
die Ablehnung als auch die Befürwortung von Eingriffen haben kann.
Wünschenswert ist eine weitgehende Information und Aufklärung durch
fachkundige Menschen wie Juristen und Mediziner. Es steht jedem
Menschen frei, sich insofern sachkundig beraten zu lassen. Zu erreichen
sein wird eine hundertprozentige Aufklärung aber nie, nicht einmal bei
Sachkundigen selbst. Zudem tendieren gerade Psychiater dazu, Betroffene
von der Erforderlichkeit einer Intervention überzeugen zu wollen und
verkennen daher ihre reine Beratungsfunktion im Rahmen der Aufklärung.

Es
bleibt schließlich zu
beachten, daß auch
freiverantwortliche
Einwilligungen in bestimmte Interventionen, namentlich solche, die zu
irreversiblen Persönlichkeitsschäden führen, vör dem Hintergrund vön §
228 StGB rechtlich irrelevant sind. Derlei Interventiönen sind stets
ein Verbrechen.